Formularz wniosku

o patronat jubileuszu 200 lat kolei / 100 lat PKP

*pola wymagane

Informacje o wnioskodawcy

Nazwa wnioskodawcy*

Adres*

Telefon*

Email*

Dane osoby wyznaczonej do kontaktu w sprawie przedsięwzięcia (imię i nazwisko, telefon, email)*

Strona internetowa przedsięwzięcia lub wnioskodawcy*

Krótka informacja o wnioskodawcy i jego działalności*

Informacje o przedsięwzięciu

Nazwa przedsięwzięcia*

Termin przedsięwzięcia*

Miejsce przedsięwzięcia*

Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny? (Tak/Nie)*

Opis przedsięwzięcia*

Program/harmonogram*

Planowana liczba uczestników lub odbiorców*

Zasięg wydarzenia (lokalny, wojewódzki, ogólnopolski, międzynarodowy)*

Współorganizatorzy*

Inni patroni lub partnerzy*

Czy udział w przedsięwzięcia jest odpłatny dla uczestników?*

Źródło finansowania, sponsorzy*

Dodatkowe informacje na temat przedsięwzięcia

Pobierz regulamin

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią „Regulaminu przyznawania Patronatu z okazji jubileuszu 200-lecia pierwszego pasażerskiego przejazdu koleją na świecie i 100-lecia powstania PKP przez Polskie Koleje Państwowe S.A.” i akceptuję jego warunki.*

Oświadczam, że występując o Patronat spełniam wszystkie regulowane prawem wymogi dotyczące prawidłowej organizacji Przedsięwzięcia, np. w przypadku wydarzeń dla dzieci ustawy o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich.*

Oświadczam, że pozyskałem/łam zgodę na upublicznienie wizerunku osób widniejących na zdjęciach lub w materiałach multimedialnych, które przekazuję w ramach przyznanego Patronatu do publikacji na portalu oraz w innych kanałach i materiałach promujących Przedsięwzięcia objęte Patronatem w ramach jubileuszu.*

Wyrażam zgodę na wykorzystanie wybranych materiałów merytorycznych, fotograficznych lub multimedialnych powstałych w trakcie realizacji Przedsięwzięcia objętego Patronatem w celu promocji jubileuszu. Materiały te zostaną opublikowane na portalu obchodów jubileuszu 100.pkp.pl oraz w innych kanałach promocji. Jednocześnie oświadczam, że uzyskałem/łam zgodę osób, którym przysługują prawa autorskie na upublicznienie tych materiałów wraz z informacją o autorach i nazwie Przedsięwzięcia.*

Pobierz PDF